24岁的血友病患者叶胜乐没想到，有一天看病不花钱，还能赚钱。那是在2022年，一位医药代表联系他，说只要用对方公司生产的血友病药品，就能拿到“公益机构”支付的4%返点。“我还以为跟超市拉新优惠活动一样。”叶胜乐自称没有产生怀疑，直到两年后警察找上门，他才意识到，自己被牵扯进了一桩巨额医保诈骗官司。
2年多骗取医保报销139万余元
个人非法获利3万多元
被捕前一个月，叶胜乐发现自己拿不到药了。
那天他和往常一样去温州和平国际医院的特需门诊，那里有个专门针对血友病患者的窗口，和医生说需要药，开出单子后刷医保卡，五分钟就能拿到药。但那天医院人去楼空，之前和他对接的医药代表也突然联系不上了。
叶胜乐心里有点发慌，这些年他一直在使用同款“救命药”。在遇见那位医药代表以前，叶胜乐常年使用进口药。他回忆，2022年的一天，一个叫白佳（化名）的女士给他打电话推荐一款国产药安佳因。安佳因由神州细胞工程有限公司（以下简称“神州细胞”）研发，于2021年7月上市，也是我国首个获批上市的国产重组人凝血因子Ⅷ。
依据当时浙江省特殊病种医保报销比例，城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险分别可报90%和70%，剩下的需要患者自费。但白佳告诉他，购买安佳因可以免去自费。在白佳等多位浙江地区医药代表的口供中，自费全免是神州细胞提供的援助项目“因你同行”，医院先垫付患者自费部分，再由北京一家公益机构将钱打给医院账户。
据一位“因你同行”项目执行统筹人员在笔录中的证言，中国初级卫生保健基金会是“因你同行”项目的立项和发起方，立项后，基金会和神州细胞洽谈合作事宜，签订捐赠协议，协议包含慈善药品的捐赠和援助资金的拨放。
叶胜乐回忆，白佳还告诉他，每开满15万元金额的药品，他可以拿到药品金额4%的返点。就是只要提供诊断证明、病历、发票，上传到一个叫“佳音优享”的网上平台，就能获得6000元的补贴。叶胜乐被说动了。
叶胜乐说，自从用上了安佳因，基本一个月开两到三次，一次开10—14支1000IU/的药。安佳因1000IU/瓶规格的中标价格区间为2000元—2400元。起诉书显示，在2年多时间里，叶胜乐共骗取医保基金支付报销139万余元，个人非法获利3万多元。
购买的量越大
患者获得的返利就越多
天津市友爱罕见病关爱服务中心负责人王立新也是血友病患者，他说，以上公益援助模式是行业内的普遍现象，并非神州细胞独创。一般做法是药厂先给慈善公益组织捐钱，公益组织再以补助形式报销患者自费部分，因规避了商业贿赂，不涉嫌违法。但以患者拿到返利为诱饵，吸引他们购买药品的行为，是其他血友病药品在推广中没有的现象。王立新认为神州细胞采用这种方式抢占市场的背后，是重组人凝血因子Ⅷ这类药品供大于求的市场环境。
神州细胞安佳因浙江地区销售经理李文芳（化名）也成为该案被告人，被指控的诈骗金额上亿元。在警方调查笔录中，她提到神州细胞的几个项目给患者超开药品创造了条件，购买的量越大，患者获得的返利也就越多。她认为“是有问题的”，“面上说是给患者补助，让患者用得起药，但实际上是为了提升竞争力。”
2025年12月11日，温州平阳县法院开庭审理了该系列案中的一起案件，被告席上有两位神州细胞温州地区医药代表、一家民营医院的三名工作人员、一位配药公司业务经理，以及一位第三方护士。他们被共同指控犯诈骗罪。
公诉人指出，该案犯罪模式是医药代表、配药公司、民营医院达成三方协议，以返点模式准入安佳因药品，再以0元购加返利的诱饵诱导患者前往医院虚构出血事实大量购药，骗取大额医保基金。
结合多位证人证言和多份协议，平阳地区销售安佳因流程为：神州细胞先发货给配药公司华东温州医药有限公司（以下简称华东公司），华东公司确定准入医院后，神州细胞浙江地区销售经理李文芳等公司人员会上门拜访，与医院负责人具体介绍药品并商谈返利，约定神州细胞给予华东公司药品15%的返利，再由华东公司给到医院6%到8%的返利。
本案被告人华东公司的一位业务经理孙锐强（化名）在笔录中提到，因为安佳因价格高，神州细胞想要迅速抢占市场，给华东公司的提成比其他药物提高了1%-2%。
“除国家医保基金出钱以外，
剩下的几方都是获利的”
公诉人也在庭上提到，“从利益分配上看，医院通过上述操作获得了药品销售额5%-7%的返点，华东公司获得了8%-10%的返点。神州细胞公司通过药品销售实现了销售额的剧增。该模式使得神州细胞公司在一年内实现了扭亏为盈，2023年同比增幅为77%。”
“除了国家医保基金出钱以外，剩下的我们几方都是获利的。”孙锐强在一份笔录中谈道。
值得注意的是，这一系列骗保案件中，温州地区的涉案医院基本是民营医院。孙锐强也在笔录中提到，公立医院控药较严，准入也比较难，用量少。而民营医院的把控不严，可以给患者开最大的量。
庭审中出示的一组温州市人民医院重组人凝血因子Ⅷ医保结算数据显示，单次开药支数12支仅有一次，10支仅有一次，9支仅有3次，其余都在8支左右或以下。公诉人认为这组公立医院的数据具有参考价值，它是根据每位患者具体情况开药的，而本案中开药基本都在10支以上，且针对不同病人都是相同开药量，不符合常规，应认定为诈骗。
在庭上，被告人之一医药代表郑利（化名）对这组数据发表质证意见，他认为这组数据和公立医院药占比（注：衡量医疗费用中药品支出的占比结构，是医保控费、医疗资源合理配置的关键监管指标）的管控有关，“这个药比较贵，超出限额的话，医院可能会受到一定处罚。”
郑利的辩护人也提到，没有规定民营医院开药支数必须参考公立医院。不少患者在口供中也提及此前经常有疼痛，但是因为去医院开得少或者开不出来，只能忍着。他认为患者真实的需求更大。
本案中被起诉的其他被告人，民营医院平阳县长庚怡宁医院的三位工作人员（副院长、药房两位领导）、两位神州细胞温州地区医药代表、第三方护士（与医药代表合作）被指控负责执行。
结合多方证言，开药流程大致为，由医药代表、第三方护士带领患者或持患者医保卡前往指定医生处开药。医生书写完病历开出药品，药房工作人员配合拿收据，再去排队领药。
开药量和开药方式是医院领导给医生做工作后安排
庭审中提及，平阳县长庚怡宁医院的医生不会过多询问就开出药品。本案中的第三方护士也在笔录中提到，“告诉医生这个病人是参加‘因你同行’活动的就可以了。”类似情形在郑利的笔录中也有体现，“开药量和开药方式是医院领导给医生做工作，安排了几个听话的医生来开药，所以比较顺。”
在庭审中，多位被告人辩解称，涉案主体应是神州细胞，自己只是履行职务。其中医药代表白佳在庭上辩解称，如果没有神州细胞牵头与医院、华东公司建立合作方式，构建犯罪框架，吸引患者去开安佳因，就不会有后期医生违规开药、患者涉嫌骗保等行为。
公诉人在庭上答辩称，虽然本案的被告人都是犯罪框架的执行者，但难辞其咎，应当认定为共同犯罪的参与者。
与本案无关的第三方律师北京君都（上海）律师事务所的张文波认为，如果没有自上而下的绩效考核压力，医药代表恐怕也难以促成骗保。神州细胞无法撇清关系，诱导患者通过利益输送、返佣方式来抢占市场扰乱了医疗市场秩序，但因其利用公益组织、商业保险等方式作为“白手套”，所以规避了相关的法律风险。 
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